指尖上的微血管“窗口”

DR作为2型糖尿病（T2DM）系统性微血管损伤的标志物，其无创评估手段一直备受关注。甲襞视频毛细血管镜（NVC）在结缔组织病中应用广泛，但在T2DM中的价值尚不明确。阿尔及利亚Bekioui等人[1]开展的一项横断面研究纳入90例参与者（伴DR的T2DM患者30例、不伴DR的T2DM患者30例、健康对照者30例），由设盲的高年资风湿科医师在×200放大倍数下进行NVC检查，同时由设盲的眼科医师按照国际临床DR严重程度分级对视网膜病变进行分期。

结果显示，伴DR的T2DM患者毛细血管密度显著低于不伴DR的T2DM患者及健康对照者（6.1±1.2 cap/mm vs. 7.8±1.4 cap/mm vs. 9.2±0.9 cap/mm，P<0.001），形态学异常（73% vs. 40% vs. 12%，P<0.001）和无血管区（53% vs. 17% vs. 3%，P<0.001）也更常见。毛细血管密度与视网膜病变严重程度呈负相关（r=-0.61，P<0.001），多变量分析校正HbA1c和糖尿病病程后，毛细血管镜异常与DR独立相关（OR 4.2，95%CI：1.8~9.7，P=0.001）。

研究提示，毛细血管镜可能作为一种便捷的床旁工具，用于评估T2DM患者的系统性微血管负担，值得作为补充筛查方式进行评估。

视网膜病变与早期血管老化的“跨界”关联

结果显示，DR，尤其是较严重形式，是EVA的显著危险因素。轻度NPDR、中度NPDR和STDR分别与EVA患病风险增加1.57倍、1.29倍和1.38倍相关。当DR与糖尿病肾病（DN）共存时，风险进一步放大——STDR合并DN患者EVA患病率最高（46.8%），较无DR和DN者风险高3.52倍（OR 3.52，95%CI：2.70~4.59）。中位随访2.2年后，中度NPDR和STDR分别使EVA发生风险升高29%（HR 1.29，P=0.002）和21%（HR 1.21，P=0.007），此外，STDR合并DN者EVA发生率最高（24.2%），较无DR和DN者风险显著升高（HR 1.15，P=0.023）。

可见，DR严重程度是T2DM患者EVA的独立预测因素，在合并DN者中风险最高，表明DR不仅是视网膜微血管损伤的标志物，还是系统性大血管功能障碍的独立预测因素。

慢性低度炎症在T1DM早期眼病中的角色

NPDR作为DR的早期阶段，涉及氧化应激和慢性低度炎症引起的视网膜微血管改变，且若干代谢危险因素增加DR风险。芬兰Blomqvist等人[3]基于芬兰糖尿病肾病研究，纳入854例T1DM患者（中位年龄34.7岁，51%男性，63%有NPDR，36%有代谢综合征），评估高敏C反应蛋白（hsCRP）、代谢综合征及其组分与NPDR的关联。

结果显示，NPDR患者hsCRP水平高于无NPDR者（2.06 mg/L vs. 1.60 mg/L，P<0.001），代谢综合征也更常见（41.2% vs. 27.0%，P<0.001）。多变量logistic回归校正性别、糖尿病病程、HbA1c等因素后，hsCRP与NPDR独立相关（每升高1 mg/L，OR 1.09，95%CI：1.01~1.19，P=0.028），而代谢综合征整体不显著（OR 1.22，P=0.278）。但当代谢综合征组分累积至4项或5项时（vs. 1项），与NPDR相关（OR 2.27，95%CI：1.17~4.44，P=0.016），其中高血压是唯一独立相关的单一组分（OR 1.53，95%CI：1.08~2.18，P=0.017）。

结论认为，hsCRP与T1DM中的NPDR独立相关，突出慢性低度炎症在早期DR中的作用。对于代谢综合征，仅当4项或全部5项组分累积，或单一组分高血压时，相关性才明显。需要进一步研究评估这些代谢危险因素在DR发生和进展中的作用。

DR是工作年龄人群可预防性视力损害和失明的主要原因，但德国仅有2/3的T2DM患者每两年接受眼科检查。AI辅助眼底摄像用于DR筛查在提高患者依从性方面优势显著——检查在糖尿病科医生诊室进行，且无需散瞳。为了比较两种算法与眼科图像评估的诊断准确性，德国Schleyer等人[4]于2025年在一家专科糖尿病诊所前瞻性纳入637例T1DM或T2DM患者（中位年龄58岁，62%男性，26%为T1DM），所有患者已超过1年未接受眼科检查。由医疗助理使用NW500相机不散瞳拍摄视网膜照片，分别由AI算法RetCAD 2.2.0和OphtAI 2.3.6以及两名眼科分级医师评估DR。

结果显示，34%的糖尿病患者存在DR。与眼科图像评估相比，RetCAD和OphtAI检测需转诊DR的敏感性均为86%，特异性分别为98%和96%。两种算法均正确识别出所有威胁视力的DR患者需要转诊。总体而言，99%的糖尿病患者可在不散瞳情况下完成全自动筛查。基于AI的RetCAD和OphtAI算法有潜力分别减少84%和82%的眼科DR筛查。

该研究表明，最新相机技术和最新AI版本有潜力替代眼科检查进行DR筛查。AI辅助眼底摄像对糖尿病患者易于获取，因此将提高患者依从性。

视网膜变薄，始于糖尿病前期？

与DR发生率增加相关的HbA1c阈值一直是糖尿病诊断的基石。由于视网膜神经退行性变是DR早期阶段的关键要素，可通过视网膜层变薄检测，尤其是神经节细胞层-内核层（GCL-INL），西班牙Simo等人[5]研究了这种视网膜变薄发生时的HbA1c断点。他们利用英国生物样本库数据，纳入32 581例既往未诊断糖尿病的参与者（排除眼部疾病和神经退行性疾病），通过谱域光学相干断层扫描（SD-OCT）评估视网膜厚度，研究HbA1c与视网膜GCL-INL变薄的关联。

结果发现，共有26 883例无糖尿病受试者（HbA1c 4.7%~<5.7%）、4614例糖尿病前期受试者（HbA1c 5.7%~<6.5%）和1084例糖尿病受试者（HbA1c≥6.5%）。校正主要混杂因素后，GCL-INL变薄的断点与HbA1c 5.45%相关，低于当前糖尿病诊断阈值（≥6.5%）。在20 380例具有ETDRS分段数据的参与者中进行验证，HbA1c与GCL-INL厚度之间的关联与一般队列中观察到的结果一致。

该发现提示，视网膜变薄发生在低于目前认为糖尿病范围的HbA1c水平。这一发现提供了新证据，表明神经退行性变源于轻度高血糖和/或非血糖潜在机制，并提示当前基于HbA1c水平的糖尿病诊断可能需重新审视。

40年漫长随访中的HbA1c阈值启示

HbA1c作为长期血糖控制的生物标志物自20世纪80年代引入糖尿病管理以来，其在T1DM中的治疗目标值一直存在争议。瑞典Arnqvist等人[6]开展的VISS研究对1983~1987年瑞典东南部35岁前诊断T1DM的447例患者随访至2024年（糖尿病病程40年），通过整合所有HbA1c值曲线下面积计算长期加权平均HbA1c（wHbA1c），分析其与增殖型DR（PDR）和肾病（大量白蛋白尿）的关联。

40年随访时，除32年时的118例患者外，新增16例PDR（累计134例，30.5%）；除32年时的34例患者外，新增5例大量白蛋白尿（累计39例，8.7%）。新发PDR病例中，最低wHbA1c为7.4%；新发大量白蛋白尿病例中，最低wHbA1c为7.9%。PDR诊断年份与wHbA1c呈负相关（r=-0.384，P<0.001），大量白蛋白尿诊断年份与wHbA1c也呈负相关（r=-0.375，P=0.019）。

VISS研究40年随访结果表明，wHbA1c<7%可避免PDR和肾病（大量白蛋白尿）直至糖尿病病程40年。wHbA1c与PDR或大量白蛋白尿诊断年份之间的负相关提示，这些并发症发生的HbA1c阈值随糖尿病病程延长而降低。

这6项研究从不同维度丰富了糖尿病眼病的认知：甲襞毛细血管镜为微血管评估提供了便捷工具，DR与早期血管老化的关联提示眼底检查的全身预警价值，慢性炎症在T1DM早期眼病中的作用值得关注，AI辅助眼底摄像展现出替代传统筛查的潜力，糖尿病前期即出现视网膜神经退变提示诊断阈值或需下调，而40年随访则进一步确认了严格血糖控制在预防增殖性眼底并发症中的长期获益。这些发现为糖尿病眼病的早期识别和干预提供了多维度证据。

参考文献

1. K. Bekioui, et al. Nailfold capillaroscopic abnormalities correlate with diabetic

retinopathy severity in type 2 diabetes: a cross-sectional study. EASD2026; OP 16.

2. Y. Hou et al. Diabetic retinopathy accelerated early vascular aging in patients

with type 2 diabetes: a prospective cohort study. EASD2026; OP 16.

3. J. Blomqvist, et al. Role of metabolic risk factors and chronic inflammation in nonproliferative

diabetic retinopathy in type 1 diabetes. EASD2026; OP 16.

4. B. Schleyer, et al. Is Artificial Intelligence assisted fundus photography ready to replace ophthalmic screening for diabetic retinopathy? EASD2026; OP 16.

5. R. Simo, et al. Prediabetic state is associated with retinal neurodegeneration: new evidence for an emerging concept. EASD2026; OP 16.

6. H. Arnqvist, et al. Impact of HbA1c levels followed 40-years from diagnosis of type 1 diabetes on development of proliferative diabetic retinopathy and nephropathy (VISS-40). EASD2026; OP 16.

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